ここでは、サービス実施記録の記入例を示し、８項目の記載内容と記入手順を解説します。

①実施日時

ここにはサービスを提供した日時と、提供時間を記載します。 日付はもちろん、「何時間利用されたか」によって介護報酬が異なってきますので、時間も忘れずに記載しましょう。 実際にサービスを提供する際には、予定通りに「◯時きっかり」に開始／終了することはあまりないでしょうから、正確な時間を1分単位で記入してください。

②サービスの種類

提供するサービスの種類を記載する欄です。 「通常の訪問介護しか行っていない」という事業所であれば、種類の区別は必要ないかもしれませんが、「障がい者介護支援」や「介護予防」、「移動支援」、「介護保険制度外のサービス」なども行っている事業所も多くありますので、その場合はサービスの種類を明確にしておく必要があります。

③事前チェック

サービス実施前と実施後の状況を記録しておくことで、利用者の状態をより把握できるようになります。 ここでは事前にチェックしておくべきことについて記載しましょう。 たとえば、利用者の「バイタル（体温、血圧、脈拍など）」や体調、顔色の確認は必須です。

また、換気や室内の温度、湿度などの調整といった「環境整備」が必要な場合はそれを実施した上で記録します。

さらに、利用者の悩みや相談を受けて、解決に向けてのサポートをする「相談援助」や「情報収集・提供」などを行った場合も記録を残してください。

記録のしかたは、ひとつずつ文言や文章を記入する方法でも構いませんが、見本のようにチェックボックスにチェックを入れる方式にすると簡単で見落としも減るでしょう。

④身体介護

ここからは、くわしいサービス内容の記録です。 まずは「身体介護」ですが、これには「排泄介助」「食事介助」「清拭・入浴」「身体整容（洗顔や口腔ケアなど）」「体位変換」「移動介助」「起床・就寝介助」「服薬介助」などが含まれます。

これらに関して、文章で記入してもよいですし、見本のようにサービスを行った項目にチェックを入れ、特に記載しておくべきことがあった場合には別の欄に記入するようにしてもよいでしょう。 くわしい記入のしかた、文例については、「身体介護」で解説しますので、そちらも読んでみてください。

⑤生活・家事援助

次に、「生活・家事援助」の項目です。 ここでは「掃除」「洗濯」「ベッドメイク」「衣類の整理・補修」「布団干し」「調理」「買い物」「薬の受け取り」など、日常生活や家事に関するサービスを記載します。

前項の「④身体介護」同様に、文章で書いてもチェックしてもよいですが、調理をした場合には献立と食べた量を、買い物の場合は預かり金額・買い物額・お釣りの金額をかならず記入しておきましょう。 献立は、次回以降のメニュー決めの参考になりますし、もし利用者が体調不良になった際には、食べたものと量が参考になる可能性があります。 また、お金を預かる際には、のちのち「お釣りが足りない」などのトラブルを避けるためにも、逐一金額を確認するようにしてください。

この項目も、「生活・家事援助」で文例などを紹介しますので、のちほどぜひ読んでください。

⑥自立支援

また、ヘルパーが身体介護や生活・家事援助などを行うだけでなく、利用者ができるだけ自分自身でできるようにサポートする「自立支援」を実施した場合は、それを分けて記載します。 たとえば家事を一緒に行った場合や、入浴・着替え・移動などの見守りと声かけ、買い物の手伝いなどです。

⑦利用者について

ここまでサービスの具体的な内容を記載したら、その際の利用者についても記録を残しておきましょう。 たとえば利用者からの要望や意見、見ていて気づいたこと、様子の変化などです。

特に、会話の中で利用者が気分や体調、近況などに関してどんなことを言ったか、そのときどんな様子だったかは、利用者の心情が伝わる情報で、他のスタッフが担当する際に参考になるでしょう。 もちろん、「前回にはなかった発疹が出ていた」「いつもより歩きづらそうで、右膝に痛みがあると言っていた」など、身体的な変化や異常があった場合は、くわしく記載しておいてください。

⑧退室確認

最後に、退室する際のチェックもしておくといいでしょう。 見本のように、「火の元」「電気」「水道」「戸締まり」などをチェック方式にして、サービス終了時にチェックを入れます。 これにより、最後まで安全にサービス提供を終えられたことの確認ができます。

以上8項目は、一般的な訪問介護のサービス実施記録の内容ですが、これ以外にも各事業所で必要な項目があれば追加して記録票を作るとよいでしょう。

では次に、サービス実施記録を作成する手順を説明しましょう。 前章の見本のような記録票の場合、以下の5ステップで記入を完成させます。

STEP1）利用者名、ヘルパー名を記入する
STEP2）サービス提供日時を記入する
STEP3）サービスの種類と内容を記入する
STEP4）その他項目を記入する
STEP5）利用者の押印をもらう

STEP1）利用者名、ヘルパー名を記入する

まず最初に、利用者の名前とヘルパーの名前を記入します。 同姓の人がいる可能性もあるので、どちらもかならずフルネームで書いてください。 記録票には最後に利用者から押印してもらうため、本人が目にしてもいいように、利用者名は漢字を間違えないよう、ていねいな文字で書くことが大切です。

STEP2）サービス提供日時を記入する

次に、サービスの提供日時を記入します。 あらかじめ、介護計画通りの時間を記入してしまえばいいと考えるかもしれませんが、実際のサービスは予定通りには終わらないことも多いでしょう。 そのため、サービスを始めるとき、終わるときに時間を確認して、1分単位で正確に記入しましょう。

STEP3）サービスの種類と内容を記入する

続いてサービスの種類と、サービス内容を記入します。 これは前項の日時とは異なり、事前に介護計画で定められた内容を書けばOKです。 というのも、ヘルパーは介護計画にないサービスは基本的に提供できないため、あとで内容が変わることは原則的にないからです。

とはいえ、やむを得ない事情で、予定になかった介助を行うケースもあるでしょう。 その場合は、サービス終了後に「追加で行ったサービス内容」と「なぜ予定にないそのサービスを行ったか」をあわせて追記すれば結構です。

また、サービス内容の書き漏らしには注意してください。 前掲の記録票見本のようにチェック式になっていると、チェックのし忘れがままありますので、よく確認しましょう。

STEP4）その他項目を記入する

続いて、その他の項目も記入します。 利用者の言葉や様子、体調の変化など気づいたことは、サービス終了後にしか書けませんので、最後になるべく具体的に書きましょう。 退室確認が必要な場合も、最後にチェックします。

STEP5）利用者の押印をもらう

これですべての項目が記入済みになりました。 そこで、利用者に内容を確認してもらい、印鑑を押してもらうかサインをもらいましょう。

法的には、サービス実施記録に利用者の押印は必要ありません。 が、サービス提供時間や内容、お金を預かった場合はその金額など、重要な事項に間違いがないことを裏付けるためにも、利用者の印かサインをもらっておくのがおすすめです。

サービス実施記録の適切な作成は、介護職員との情報共有だけでなく、介護を適切に実施するうえで大変重要です。以下では、サービス実施記録の書き方のポイントを紹介します。

よりよいサービス実施記録を作成するための8つのポイント

ここまで、サービス実施記録の具体的な内容と書き方について説明してきましたが、さらにわかりやすい介護記録例文を入れてよい実施記録にするためのポイントがありますので、それを8点挙げておきましょう。

・よく観察する
・客観的な事実を書く
・5W1Hを意識する
・利用者の様子を具体的に書く
・根拠を書く
・ケアプランに沿って書く
・他の職員との情報共有を意識する
・ポジティブな視点を持つ

よく観察する

まず記録を書く前に、大前提として「利用者や状況をよく観察する」ことが重要です。

サービス実施記録は、「ヘルパーが何をしたか」だけを書くものではありません。 「利用者が何を望んで、何を感じ、何をして、何を言ったか」「利用者の状態はどうだったか」といったことを見極めて記録する必要があります。 そのためには、利用者と接している間はずっと、相手とそのまわりをよく観察しましょう。

具体的には、以下のようなポイントに目を配るといいでしょう。

【利用者の様子】
・全体的な雰囲気
・表情
・姿勢
・身振りや動作
・話し方
・服装や髪型　　　など

【まわりの状況】
・室内の様子、整理具合
・家族や他の人との関わり方、接し方
・介護に関わる設備や環境　　　　など

よく観察することで、利用者が何をして欲しいと思っているか、どう感じているか、何か異変はないかなどに気づくことができ、記録として適切に他のスタッフに共有できるようになるでしょう。

客観的な事実を書く

よく観察したら、その中から「客観的な事実だけを記載する」ことも重要です。

利用者と接していると、ヘルパーは「本当はこうして欲しいのかな？」「こういう行動をとるのは、もしかしてこんな理由があるのかも」など、いろいろと想像したり仮定したりすることがあるでしょう。 ですが、そのような不確定なことは、公的な文書であるサービス実施記録に書くべきではありません。 勝手な憶測を書けば、読んだ人はそれを「事実」だと受け取ってしまう恐れがあるからです。

そのため、自分が「見たまま」「聞いたまま」「行動したまま」のこと＝客観的な事実のみを書くように心がけてください。

5W1Hを意識する

また、「5W1Hを意識して書く」のもポイントです。

「5W1H」は、「When（いつ）」「Where（どこで）」「Who（誰が）」「What（何を）」「Why（なぜ）」「How（どのように）」の6つの要素を示す言葉で、情報を的確に伝えるためにはこれらが明示されることが重要です。 サービス実施記録にもこれを意識して書くことで、必要な情報を漏らさず記載することができるでしょう。

中でも「Who（誰が）」という主語は明確に書くようにしてください。 同じ行動でも、利用者がしたのかヘルパーがしたのか、あるいは家族や第三者がしたのかによって意味が変わってきてしまいます。 たとえば「洗髪をした」と書く場合には、「◯◯さん（＝利用者）が洗髪をした」あるいは「スタッフが洗髪をした」など、主語を忘れないようにしましょう。

利用者の様子を具体的に書く

5W1Hと同時に、「利用者の様子を具体的に書く」のも必須です。

「入浴介助をしたところ、とても喜んでいた」と記載されても、具体的な状況や様子は見えてきません。 それよりも、数字や話した言葉などをまじえて「入浴介助で洗身・洗髪をした。手足は◯◯さん（＝利用者）自身が洗うことができたが、腕が肩までしか上がらないため、それ以外の部分と洗髪はスタッフが行った。その後、いつもより長く5分ほど湯船に浸かり、『気持ちよかった、次もこうしてほしい』とおっしゃっていた」と書いたほうが、実際に何があったのかがよく伝わります。

特に、数字の記録は重要です。 トイレの回数や食事の量なども、「数回」「何度も」「少量」「たくさん」といったあいまいな表現は使わずに、「5時間で3回」「お茶碗に軽く1杯」などと書くようにしてください。

根拠を書く

また、ヘルパーが行なった介護やケアについては、「『なぜそうしようと考えたか、なぜそれを行なったか』という根拠を書く」ことも大切でしょう。

「入浴介助をし、背中を洗うことと洗髪をスタッフが行なった」とだけ書くと、読んだ人は「なぜ背中と髪だけ？」と疑問に感じたり、「全身洗ってあげればいいのに」と考えてしまうかもしれません。 そこで、「入浴では、◯◯さん（＝利用者）自身が手足と身体の前部分を洗ったが、腕が肩より上に上がらないとのことで、背中と髪はスタッフが洗った」と書けば、「なぜそうしたのか」がよくわかります。

根拠が書かれていれば、それを見た他のスタッフが「自分のときもそうしよう」と参考にしたり、「こうすればもっとよいのではないか」といった検討もできるでしょう。

ケアプランに沿って書く

さらに、「ケアプランに沿って書く」ことも忘れてはいけません。

「ケアプラン」とは、要支援・要介護認定を受けた人が介護サービスを利用するための計画書です。 その中には、利用者や家族の状況を踏まえた上で、「今後どのような生活をしていきたいか」「そのためにはどのような支援、サービスが必要か」などがまとめられています。 実際のサービスは、このケアプランをもとに行われます。

そのため、サービス実施記録を書く際にも、「ケアプランで定めた目標＝今後どのような生活をしたいか」を意識して、「それに向けて、何をしたか」や「利用者はどのような状態か」などを書いていけばいいでしょう。 それにより、目標にどの程度近づいているか、何を改善すればいいかなどが見えてくるはずです。

他の職員との情報共有を意識する

前述したように、サービス実施記録は他のスタッフや外部との情報共有の役割も担っています。 となると、「他のスタッフに必要な情報が伝わるように、わかりやすいように」と意識して書く必要もあるでしょう。

自分だけがわかっていればいいのではなく、他の人が読むと考えれば、読みやすいていねいな字で書くことは基本です。 また、「いつも通り」といった表現は、「いつも」を知らない人や意識していない人にとっては伝わらないので避け、誰にでもわかる表現を使ってください。

さらに、「これは今後の介護に役立つ」「他の人も知っておいたほうがいい」と思ったことがあれば、漏らさず書いておくといいでしょう。

ポジティブな視点を持つ

最後のポイントは、「ポジティブな視点を持つ」ことです。

介護サービスを、「利用者ができないことを介助するもの」と考えていると、利用者に対して「何ができないか」ばかりに注目しがちです。 そのような目線で見ていると、「Aはできるようになってきたけれど、Bはまだできない」と、ネガティブな捉え方に偏ってしまいます。 それでは利用者もヘルパーも、前向きに取り組むことはできないでしょう。

そこで反対に、「できること」に目を向けてみてください。 「Aはできるようになってきたけれど、Bはまだできない」ではなく、「Aがこんなにできるようになった、次はCもできそう」、「ひとりではできないが、介助があればBもできる」とポジティブに考えるのです。 この視点で記録をつけると、ヘルパー側も利用者側も前向きになることができ、よりよい介護サービスが実施できるようになるはずです。